Home Werk
SaaS bouwenAI developmentAPI developmentMobile app developmentGoogle Ads managementHeadless ShopifyLaravel developmentNext.js developmentReact developmentTypeScript engineeringUI/UX designSEO & AEOWebshop bouwen
AI-oplossingenB2B-platformsE-commerceHorecaLead generationLogistiekOnderwijsProcesautomatiseringSaaS-platformsStartup MVPVastgoedZorg
JuridischZorgVastgoedFinanceHoreca
Den HaagRotterdamAmsterdamUtrechtEindhovenAlmereBredaArnhemNijmegenTilburgEnschedeGroningenLeidenDelftZoetermeerDen Bosch
Studio
OverWerkwijzeLabBlogContact

Meerstaps intake met concept Nieuw

Intakeformulier in vier stappen met een zijbalk die afgeronde, actieve en komende stappen toont, voortgangsbalk, tekenteller, terug zonder dataverlies, controlestap met Wijzig-knoppen en "Opslaan voor later" in localStorage (met try/catch en een nette melding als opslaan niet mag). Container queries zetten de zijbalk op smalle schermen om in een stappenrij.

Stap 1 van 4

Waar heb je last van?

0/250 tekens

Zo gebruik je het

  1. Plak de HTML op de plek waar het onderdeel moet komen.
  2. Zet de CSS in je stylesheet. Alle klassen hebben een eigen voorvoegsel, dus niets botst met je eigen opmaak.
  3. Voeg de JavaScript toe en roep init() aan met het element waar de HTML in staat.
<!-- Meerstaps intake met concept · NedDev · eigen werk. -->
<div class="jouw-container">
<div class="msi"><div class="msi__in">
<div class="msi__restore" role="status" hidden><span class="msi__restore-t"></span><button type="button" class="msi__wis">Wis concept</button></div>
<div class="msi__card">
<aside class="msi__side">
<p class="msi__brand">Fysio Lindenhof · Utrecht</p>
<ol class="msi__steps">
<li><button type="button" class="msi__st" data-go="0"><span class="msi__st-n">1</span><span class="msi__st-t">Klacht</span></button></li>
<li><button type="button" class="msi__st" data-go="1"><span class="msi__st-n">2</span><span class="msi__st-t">Gegevens</span></button></li>
<li><button type="button" class="msi__st" data-go="2"><span class="msi__st-n">3</span><span class="msi__st-t">Verzekering</span></button></li>
<li><button type="button" class="msi__st" data-go="3"><span class="msi__st-n">4</span><span class="msi__st-t">Controle</span></button></li>
</ol>
<div class="msi__bar" role="progressbar" aria-label="Voortgang intake" aria-valuemin="0" aria-valuemax="100" aria-valuenow="0"><i></i></div>
<p class="msi__tip">Geen verwijzing nodig. De intake duurt ongeveer 3 minuten.</p>
</aside>
<form class="msi__form" novalidate>
<p class="msi__count">Stap <b>1</b> van 4</p>
<fieldset class="msi__pane" data-p="0" tabindex="-1"><legend class="msi__h">Waar heb je last van?</legend>
<div class="msi__chips"><label class="msi__chip"><input type="radio" name="plek" value="Rug"><span>Rug</span></label><label class="msi__chip"><input type="radio" name="plek" value="Nek of schouder"><span>Nek of schouder</span></label><label class="msi__chip"><input type="radio" name="plek" value="Knie"><span>Knie</span></label><label class="msi__chip"><input type="radio" name="plek" value="Anders"><span>Anders</span></label></div>
<p class="msi__e" data-e="plek"></p>
<label class="msi__l" for="msi-klacht">Omschrijf je klacht <small>(minimaal 10 tekens)</small></label>
<textarea class="msi__i" id="msi-klacht" name="klacht" rows="2" maxlength="250" aria-describedby="msi-klacht-e msi-klacht-c"></textarea>
<div class="msi__row"><p class="msi__e" id="msi-klacht-e" data-e="klacht"></p><span class="msi__cnt" id="msi-klacht-c">0/250 tekens</span></div>
</fieldset>
<fieldset class="msi__pane" data-p="1" tabindex="-1" hidden><legend class="msi__h">Je gegevens</legend>
<label class="msi__l" for="msi-naam">Naam</label><input class="msi__i" id="msi-naam" name="naam" autocomplete="name" aria-describedby="msi-naam-e"><p class="msi__e" id="msi-naam-e" data-e="naam"></p>
<div class="msi__two"><div><label class="msi__l" for="msi-geb">Geboortedatum</label><input class="msi__i" id="msi-geb" name="geb" type="date" autocomplete="bday" aria-describedby="msi-geb-e"><p class="msi__e" id="msi-geb-e" data-e="geb"></p></div>
<div><label class="msi__l" for="msi-email">E-mailadres</label><input class="msi__i" id="msi-email" name="email" type="email" autocomplete="email" aria-describedby="msi-email-e"><p class="msi__e" id="msi-email-e" data-e="email"></p></div></div>
</fieldset>
<fieldset class="msi__pane" data-p="2" tabindex="-1" hidden><legend class="msi__h">Hoe ben je verzekerd?</legend>
<label class="msi__l" for="msi-zv">Zorgverzekeraar</label>
<select class="msi__i" id="msi-zv" name="zv" aria-describedby="msi-zv-e"><option value="">Kies je verzekeraar</option><option>Zilveren Kruis</option><option>CZ</option><option>VGZ</option><option>Menzis</option><option>DSW</option><option>ONVZ</option><option>Anders</option></select>
<p class="msi__e" id="msi-zv-e" data-e="zv"></p>
<p class="msi__l" id="msi-aanv-l">Aanvullend verzekerd voor fysiotherapie?</p>
<div class="msi__chips" role="radiogroup" aria-labelledby="msi-aanv-l"><label class="msi__chip"><input type="radio" name="aanv" value="Ja"><span>Ja</span></label><label class="msi__chip"><input type="radio" name="aanv" value="Nee"><span>Nee</span></label><label class="msi__chip"><input type="radio" name="aanv" value="Weet ik niet"><span>Weet ik niet</span></label></div>
<p class="msi__e" data-e="aanv"></p>
</fieldset>
<fieldset class="msi__pane" data-p="3" tabindex="-1" hidden><legend class="msi__h">Klopt alles?</legend><dl class="msi__dl"></dl></fieldset>
<div class="msi__act"><button type="button" class="msi__back">Terug</button><button type="button" class="msi__save">Opslaan voor later</button><button type="submit" class="msi__next"><span class="msi__spin" aria-hidden="true"></span><span class="msi__next-t">Volgende</span></button></div>
<p class="msi__live" aria-live="polite"></p>
</form>
<div class="msi__done" tabindex="-1" hidden><svg viewBox="0 0 40 40" aria-hidden="true"><circle cx="20" cy="20" r="18"/><path d="M12 20.5l5.5 5.5L28 15"/></svg><h3 class="msi__h">Intake ontvangen</h3><p>We bellen je binnen 1 werkdag om een eerste afspraak te plannen.</p><button type="button" class="msi__new">Nieuwe intake</button></div>
</div></div></div>
</div>

Meer uit formulieren & invoer

Iets gezien dat je mooi vindt?

Zet het in je selectie en stuur hem op. Dan bouwen we je site eromheen, in jouw huisstijl.

Neem contact op →